|
№
п\п
|
Дата
прове-
дення
інструк
тажу
|
Прізвище,ініціали
особи, яку
інструктують
|
Професія,
посада особи
яку
інструктують
|
Вид інструктажу
(первинний,
повторний,
позаплановий
цільовий), назва та
номер інструкції
|
Причина
проведення
позапланового
або цільового
інструктажу
|
Призвіще,ініціали
особи, яка
інструктує
|
Підписи
|
Стажування на робочому
|
місці
|
|
особи,
яку
інструк-
тують
|
особи,
яка
інструк-
тує
|
Кількість
змін з_______
до______ (дати)
|
стажу-
вання
пройшов
(підпис
працівника)
|
знання
перевірив
допуск до
роботи
здійснив
(підпис, дата)
|
|
1.
|
2.
|
3.
|
4.
|
5.
|
6.
|
7.
|
8.
|
9.
|
10.
|
11.
|
12.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
КЗ «ММРЦПМСД»
Ж У Р Н А Л
реєстрації інструктажів
з питань охорони праці
________________________________
(назва структурного підрозділу)
Розпочато «_____»________________20____ р.
Закінчено «_____»________________20____р. | 